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Pflegeberatung: Das Prüfverfahren

PflegeberatungDie Pflegekassen sind verpflichtet, vor einer wichtigen Leistungsentscheidung wie der Einstufung in eine Pflegestufe, den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) zu beauftragen.

Nach Beantragung einer Pflegestufe wird der MDK durch die Pflegekasse beauftragt, den Antragsteller zuhause zu besuchen. Der MDK kündigt seinen Hausbesuch schriftlich an. Beim Hausbesuch wird der Pflegebedarf ermittelt und in einem Gutachten festgehalten. Danach wird anhand des Gutachtens eine Pflegestufe empfohlen oder auch nicht. Es empfiehlt sich, den Termin gut vorzubereiten und den Pflegebedarf in einem Pflegetagebuch niederzuschreiben.

Pflegetagebuch
In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.

Das Führen eines Pflegetagebuchs, in dem alle wichtigen Leistungen enthalten sind:
  • mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit. Einschließlich Bereitstellen eines Getränkes- Essen von Hauptmahlzeiten
  • Verabreichen von Sonderkost
  • Entkleiden Ober- / Unterkörper
  • Stehen / Transfer (Rollstuhl/Toilette)
  • Aufstehen, Zubettgehen
  • Ankleiden Ober- / Unterkörper
  • Treppensteigen (innerhalb der eigenen Wohnung)
  • etc.


Der Besuch des MDK-Gutachters
Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.
Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die genaue Pflegetätigkeit und den Zeitaufwand klar darzustellen. Falls der Gutachter anderer Auffassung bezüglich des Zeitbedarfs ist, so muss er das dokumentieren und die Abweichung erklären. Die Abweichungen sollte der Antragsteller ebenfalls notieren. Geht der Gutachter in seinem Gutachten nicht auf diese Unterschiede ein, so hat er einen Formfehler begangen und das Gutachten gilt als unzureichend.

Widerspruch
Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.
Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.


Ihre Ansprechpartnerin:
ab 01.04.2015

Silke Reiser
Tel: 06241/979 14 73
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Pflegestützpunkt
Petersstraße 10
67547 Worms